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Chronische Grunderkrankungen
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Wurden bei Ihnen bereits folgende Untersuchungen durchgeführt?
Wenn ja, wann zuletzt
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Bitte bringen Sie zur nächsten Untersuchung Ihren Impfausweis mit.
Welche Medikamente nehmen Sie
Familienanamnese
Einwilligungserklärung
Ich willige ein, dass die Gemeinschaftspraxis Golatta Peterschmitt mich postalisch, per Telefon oder sms kontaktieren darf, bis ich schriftlich widerspreche.
Ich willige ein, dass meine behandelnden Ärztinnen innerhalb der Behandlungskette meine Behandlungsdaten und Befunde zum Zweck der zu führenden Dokumentation und der weiteren Behandlung erfassen, bearbeiten und speichern dürfen. Mir ist bekannt, dass ich jederzeit auf schriftlichen Antrag, unentgeltlich Auskunft über die personenbezogenen Daten, die über mich gespeichert wurden, erhalten kann. Zusätzlich habe ich das Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten, Sperrung und Löschung meiner medizinischen Daten, soweit dem keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten oder andere Gesetze entgegenstehen. (gem. Art.9 Abs.2 DSGVO)
Die Praxis wird grundsätzlich nach einem Bestellsystem geführt. Termine, die nicht wahrgenommen werden können, sagen Sie bitte spätestens am Vortag ab.
Ferner versichere ich hiermit die Richtigkeit meiner Angaben.
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